viernes, 25 de junio de 2010

Láser, luz pulsada, radiofrecuencia y otras fuentes de energía: ¿complemento ocasional a la Cirugía Plástica?


Láser, luz pulsada, radiofrecuencia y otras fuentes de energía: ¿complemento ocasional a la Cirugía Plástica?

Introducción

Las aplicaciones basadas en distintas formas de energía electromagnética tales como láser, luz pulsada y radiofrecuencia han inundado el mercado en los últimos años. Las indicaciones clínicas en el ámbito de la Cirugía Plástica incluyen el rejuvenecimiento cutáneo, la eliminación de tatuajes, el tratamiento de algunas malformaciones vasculares, así como la eliminación del vello o de telangiectasias. El desarrollo de nuevas fuentes de energía permite extender los tratamientos a fototipos más altos.

El interés centrado sobre el "rejuvenecimiento facial no ablativo" crece de forma exponencial y asistimos a una demanda creciente de procedimientos que complementan y en ocasiones se proponen como una alternativa a la cirugía (1). Por ello la incorporación de esta tecnología en la práctica de la Cirugía Plástica es creciente y el cirujano plástico debe conocer los principios básicos de estos sistemas. Además, durante el periodo formativo en la especialidad, las indicaciones terapéuticas basadas en estas tecnologías han ido en aumento, fundamentalmente en el campo de la Cirugía Estética, por lo que es aconsejable la actualización periódica en este campo.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO


La aplicación de una fuente de luz sobre un tejido produce unos determinados efectos explicables por la teoría de Fototermolisisis selectiva, descrita por Anderson y Parrish en 1983 (2) y por el calentamiento dérmico profundo inespecífico producido al transmitir energía al componente de agua intracelular. El espectro electromagnético habitual en estos tratamientos abarca desde la luz visible hasta el nivel infrarrojo (3). El rango ultravioleta no es empleado, por lo que no se administra radiación ionizante. Los efectos buscados se pueden reunir en las categorías de fotoestimulación, fotoablación y calentamiento dérmico profundo.

Fototermolisis selectiva y cromóforos

Este principio ha permitido la posibilidad de confeccionar tratamientos selectivos no ablativos. La energía suministrada a un tejido tiene una acción selectiva sobre una determinada molécula denominada en general cromóforo, como la melanina y la hemoglobina, concentradas en una determinada estructura. El agua también tiene un comportamiento como cromóforo a partir de ciertas longitudes de onda.

La capacidad de absorción de la luz por un cromóforo viene expresada por el coeficiente de absorción característico y dependiente de la longitud de onda (Fig. 1). La acción selectiva sobre una estructura preservando el resto constituye la base de los sistemas no ablativos, como los láseres de colorante pulsado, de diodo, Neodimio:YAG y los sistemas de luz pulsada (Tabla I).



La hemoglobina constituye un grupo de cromóforos diana para la fototermolisis de las lesiones vasculares cutáneas, que ocurre a temperaturas cercanas a los 70°C. En este punto se genera metahemoglobina, formada por la oxidación fotoinducida de la hemoglobina. Cabe destacar que las curvas de absorción de hemoglobina oxigenada, hemoglobina desoxigenada y metahemoglobina, difieren levemente. Este hecho permite diseñar fuentes de luz y estrategias de tratamiento que aprovechen estos principios.

La absorción de la energía por la piel, para sistemas no ablativos, depende en gran medida de la longitud de onda del sistema de luz administrado y determina la capacidad de penetración en el tejido. Así, un haz de láser de colorante pulsado de 585 nm puede alcanzar 1 mm de profundidad, mientras que un haz de láser de diodo de 810 nm puede sobrepasar 1,8 mm. En general, a mayor longitud de onda, mayor penetración en el tejido (Fig. 2). Por otra parte, el diámetro del haz de luz condiciona asimismo la penetración: a mayor diámetro, mayor penetración (Fig. 3).




La acción inespecífica sobre el agua, supone la base para los sistemas de calentamiento dérmico y los sistemas ablativos. El daño tisular depende de la longitud de onda y de la potencia suministrada al tejido. Los láseres de Erbio: YAG y de CO2 corresponden a este concepto (4) (Fig. 4). Para disminuir el daño tisular de los láseres ablativos, la tecnología fraccional permite crear zonas de lesión (columnas) rodeadas de tejido sano y, por tanto, que garantiza la regeneración. Este desarrollo se ha extendido a varias longitudes de onda incluidos los láseres clásicamente ablativos, como el CO2 (Fig. 5 y 6).




Tiempo de relajación térmica (TRT)

Se define como el tiempo necesario para que la temperatura de un cromóforo descienda a la mitad tras el calentamiento por un pulso lumínico. Para producir un efecto selectivo, el pulso debe ser más corto que el TRT, confinando el calor en el objetivo antes de que tenga la oportunidad de difundir al tejido circundante y producir daños colaterales. El TRT para la epidermis es de 2 a 5 milisegundos, siendo de entre 10 y 30 para un folículo piloso, por ejemplo. Este factor determina de un modo fundamental la selección de la duración del pulso energético.

Modos de emisión (4)


La emisión energética puede ser continua o intermitente, en"pulsos". La duración de los pulsos es variable definiéndose los conceptos de "láser superpulsado" o "láser ultrapulsado" referidos a pulsos cortos y ultracortos, en los que la energía administrada induce un daño térmico selectivo a las estructuras diana y se protegen así las estructuras adyacentes. Los láseres de "pulso largo" añaden versatilidad al arsenal terapéutico al permitir modalidades de tratamiento extendidas a los láseres tradicionales (5, 6). Por último, la "conmutación Q" (Q switch) define pulsos ultracortos con picos muy elevados de energía que pueden inducir un efecto fotomecánico sobre una estructura, típicamente, un tatuaje.

Interacción energía-tejido en los sistemas lumínicos

Los parámetros que debemos conocer en un sistema de luz incluyen la longitud de onda del sistema, la potencia (watios), la densidad de energía o fluencia (J/cm2), la densidad de potencia o irradiancia (watios/ cm2), la duración de pulso, el tiempo de pausa y la frecuencia de repetición. Para los tratamientos cutáneos es fundamental proporcionar una protección pidérmica mediante sistemas de enfriamiento, bien por contacto o por flujo de aire frío o sprays criógenos.

Dado que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, evaluamos únicamente el impacto subjetivo del tratamiento. Para la valoración subjetiva de resultados se ha utilizado una escala analógica, con puntuación de 0 a 5 puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5 representa la máxima efectividad expresada por la paciente. Los puntos a evaluar incluyen la mejoría de alteraciones del color, de la textura cutánea y de la firmeza (Fig. 10 y 11).

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